医疗体制的改革，一直都是美国国内的焦点话题。看病难、支出高等问题长期困扰着普通美国人。而日渐高企的医保费用，更是令不少中低收入人群放弃医疗，听天由命。

美国的医疗改革史和医疗现状

医疗改革一直是一个全球性的问题，美国也经历了漫长而艰难的医疗改革过程。联邦层面与医疗相关的最早议案是1854年《贫困精神病患者福利议案》。该议案虽然通过了两院的投票，但被时任总统皮尔斯否决。1933年，罗斯福总统希望效仿英国，把覆盖全民的公共资助医疗法案一并写入自己推行的《社会安全法》(Social Security Act)中。但是，此项提议被“美国医学会”激烈反对，最终罗斯福总统只能将医疗部分从1935年通过的《社会安全法》中移除。第二次世界大战后，1949年，杜鲁门总统再次在《公平决议法案》(Fair Deal)中提议全民医保，该议案同样在激烈的反对声中被否决。20世纪70年代，针对政府资助全民覆盖保险的议案层出不穷，但并没有取得实质性的进展。克林顿虽然全力推动“克林顿医改”，但是最终没能够达到目的。奥巴马也高度关注医改，把它作为自己竞选总统的主要武器，是其四大竞选执政纲领之一。在成功竞选总统后，他也立即开始推动《患者保护和可负担法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)。

虽然早在20世纪30年代罗斯福总统就致力于推动公共医疗的发展，但美国的公共医疗现状依然不容乐观。美国是全球医疗水平最高的国家，同时也拥有世界上最高的两项医疗数据——“人均医疗开支”以及“医疗占GDP比重”。2018年美国人均医疗保健支出为10586美元，比位列第二的瑞士高出将近一倍。据统计，美国每年60%的个人破产申请与医疗费用有关，每年有44800缺乏医疗保险。在2019年，美国人民医疗保健支出对国内生产总值的贡献高达12%，约占所有个人消费支出的17%。除此之外，美国是发达国家中**一个没有实现全民医疗保障的国家，市场化医疗保险长期占据主导。

为什么美国医疗改革的历程如此艰难，每一步改革都遭受到抵制和困难？本文将探究美国医学会(American Medical Association)、商业保险公司和其他利益集团在奥巴马医疗改革中扮演的重要角色，来尝试解答这个问题。

美国医学会在维护医生利益和组织利益间摇摆

美国医学会长期以来都是反对医疗改革的领导力量——它反对罗斯福时期的医疗改革，抵制杜鲁门总统的全民医疗改革，阻碍尼克松全民医疗改革提案，并干扰克林顿医疗改革。美国医学会一个著名的举措是“咖啡杯运动”(Operation Coffeecup)，它是19世纪60年代反对医疗社会化的秘密运动之一，旨在破坏约翰·肯尼迪引入针对老年人的公共健康保险计划。该运动将美国医学会的妇女辅助人员组织起来，向组织的会员们发送运动包，里面包括信函模板和罗伯特·里根录制的反对社会化医疗的唱片。妇女辅助人员还通过组织聚会并在聚会上播放唱片来煽动她们的邻居和熟人写信给国会议员，反对该法案和社会化医疗。

但是，对于奥巴马提出的《患者保护和可负担法案》，美国医学会的态度较为复杂。一方面，美国医学会反对成立由政府支持的保险系统。美国医学会在声明中表示，医疗服务应该通过“独立的市场提供，就像现在的情况一样”。他们在呈交给参议院金融委员会的文件中写道：“美国医学会认为，为65岁以下健康的人提供公共医疗保险不是扩大医保范围、减少开支的最佳办法。不仅如此，这样还可能挤垮为70%美国人口提供服务的私营保险业者，大批人员将随即加入公共保险体系，致使财政开支扩大，纳税人的负担也将加重。”另一方面，从总体的态度上看，美国医学会罕见地对医改法案表达了支持的态度。2009年月15日美国医学会发布声明表示支持奥巴马的医疗改革并自愿削减成本。在接下来的几个月里，美国医学会资助了明确支持奥巴马医改法案的广告，并帮助奥巴马获得公众对医改法案的支持。

美国医学会拥有25万会员，是美国最大的医生协会。协会组成的原因之一就是维护医生的利益，保持该群体较高的收入水平，而这必然依赖于较高的医疗收费标准。而历届总统医疗改革的重点之一是降低医疗费用，解决人民“看病贵”的问题，这必然要触动医生的利益。因此，长期以来美国医学会都是医疗改革的强烈反对者。而美国医学会在奥巴马医改法案问题上一反常态，很重要的原因是联邦政府为美国医学会设立了发布医疗账单的垄断权。美国的每个医生和医院都必须使用这些账单代码。这种垄断权每年为美国医学会带来7千万到1亿美元的收入，超过了会员费的收入。而这也导致了美国医学会在2010年失去了12,000名会员，其中绝大部分反对新医改法案。除了损失会员外，美国医学会的利益代表性受到质疑。事实上，在奥巴马法案通过时，美国只有17%的医生属于美国医学会。随着会员的离开，这一比例正在下降，美国医学会已经难以代表执业医生的利益。

商业保险公司利益集团总体上反对医疗改革

奥巴马医疗改革计划激起商业保险公司集团的强烈反弹。奥巴马医改法案加强了对保险行业的监管，规定保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费；不得在投保人患病后单方面终止保险合同；不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限等。这些举措无疑大大增加了保险公司的操作难度和财务风险，同时压缩了保险公司的利润空间。

除此之外，奥巴马医疗改革计划的关键是建立一个公私合营的医保体制，市场便由原先的私营保险企业独大，变为公私并立。按照奥巴马的医疗改革方案，在商业医疗保险外，政府将向市场提供一个公共医疗保险的选项，公众可以根据自己的需求在两种医保产品中作出选择，如此一来医保市场就被分割。在美国3亿多人口中，70%的医保由私营保险公司提供，它们是原有体制下最大的受益集团。从2000年到2007年，美国最大的十家商业医疗保险公司盈利增长428%。并且，有大量的调研报告显示，如果引入政府公共保险，目前使用的商业保险的人群将会有五分之二转向公有医保。

然而，不可否认奥巴马医疗改革仍对商业保险公司有利。2009年奥巴马政府试图推行医疗改革时，美国有超过4500万人没有任何的医疗保险，其中80%来自工薪家庭。保险市场仍有很大的开发空间。奥巴马医疗改革中“全民医保”的目标以及政府资金对医疗保险的扶持对商业保险公司的发展有一定的益处。事实上，一项研究发现，如果最高法院全面驳回奥巴马医改，保险公司将在2013年至2020年之间损失一万亿美元的收入，其中大部分来自奥巴马医改所提供的联邦补贴。

奥巴马医疗改革对商业保险产业影响的不确定性使得保险利益集团的游说重点主要集中在保险公司的市场化运营上，即排除“政府的手”对商业保险公司的掌控。于是，他们打出了“人民要有选择权”的口号组织了大大小小的游行示威活动来反对奥巴马医疗改革。

其他利益集团

除了美国医学会和商业保险利益集团外，美国医药产业协会、劳工组织等利益集团也参与到利益博弈中。长期以来，医药制造产业协会对医疗改革都抱着反对的态度，因为政府主导下的医保体制极有可能使得医药公司的顾客从多元化的市场客户转变为政府一家独大，这对药价是极为不利的。然而这次奥巴马政府医疗改革方案中对老年人购买药品给予50%的补贴以及规定保险公司不可以设置医疗费用的上限对医药产业有一定的利好，因此美国医药产业协会抱有谨慎支持的态度。美国劳动联合会-产业工人联合会明确支持奥巴马的医疗改革，支持政府发挥更大作用以使更多工人获得医疗保险。

总结

奥巴马医改法案可以说是周旋于各利益集团的妥协之举换来的“成功”，例如赋予美国医学协会疗账单代码的垄断权、在医疗保险上对商业保险的利益集团的退让等。特朗普政府上台后，誓言废除奥巴马医保体系并将其作为立法议程的重点，屡败屡试。新冠疫情下，美国医疗体系的缺点被进一步暴露，医疗改革再一次成为特朗普和拜登竞选争取选民和利益集团支持的交锋点。在这样的背景下，美国医改被利益集团和政党政治裹挟的困局更被凸显了出来。

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