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社区卫生服务存在的问题与对策研究

深化西岗区卫生服务工作

为进一步促进我区公共卫生体系建设和社区卫生事业的发展，缓解和解决群众看病难、看病贵等当前卫生工作中遇到的问题，在区委、区政府的支持和指导下，在区政协的统一组织和协调下，由区政协文法委与区政府卫生局组成调研小组，就我区卫生服务事业发展的问题开展了为期三个多月的专题调研活动。调研组深入有关卫生服务机构进行了走访，组织部分政协委员就我区公共卫生硬件建设和使用情况开展了专题视察，分别召开政协委员、专家学者、社区卫生服务机构负责人、卫生服务管理部门和事业单位负责人座谈会，并到重庆、成都等地的友好城区进行学习考察，广泛收集了有关方面的意见和建议。现将调研的基本情况报告如下。

一、 基本情况

在摸底调查中，我们重点就我区卫生资源、人口结构、参保情况、慢病人数、医患比例等情况进行了调查，初步摸清了与我区卫生服务服务工作有关的一些基本情况。

1、卫生服务资源基本情况。截至今年一季度，辖区共有医院18家，按所有制划分，公有制医院13家，占总编制床位数的94.3%；非公有制医院5家，占总编制床位数的5.7%。按隶属情况划分，省属1家，市属3家，区属1家，部队所属2家，企事业单位所属6家，个体所属5家。除医院外，辖区有妇幼保健所1家，社区卫生服务中心11家，社区卫生服务站3家。社区卫生服务中心中，公有制4家，社会联办7家。此外，辖区另有门诊部、诊所139家，全部为非公有制医疗机构。配置相对密集的医疗机构使我区的千人口床位数和医生数保持了较高水平。现我区每千人口拥有病床数和执业医师数分别为12.9和5.97，两项指标都高于市内其他城区和全市4.46、2.48的整体水平，也大大超过了《辽宁省贯彻医疗机构管理条例的有关规定》所提出的“原则上城市应控制在每千人口病床6.5张、医师3.0名”的标准。

2、居民群众享受医保情况。参保情况是衡量居民群众基本医疗保障水平、事关群众切身利益的重要指标。西岗区现有户籍人口33.67万人，其中60岁以上老人7万人，占户籍人口总数的20.8%。参加基本医疗保险21.36万人，占户籍人口总数的63.4%；参加商业医疗保险4.9万人，占户籍人口总数的14.6%；自费医疗7.4万人，占户籍人口总数的22%。低保人员0.84万人，其中参加医保0.63万人，占低保总数的75%；未参加医保0.18万人，占低保总数的21.5%。外来常住人口1.9万人，其中参加医保0.18万人，占外来常住人口总数的9.5%；未参加医保1.72万人，占外来常住人口总数的90.5%。患九种常见慢性病的2.8万人，其中参加医保2.29万人，占81.4%；未参加医保0.52万人，占18.6%。

3、社区卫生服务开展情况。社区卫生服务是增加医疗服务供给、改进医疗服务质量、缓解和破解群众“看病难、看病贵”的重要途径。近年来，在这方面，区委、区政府不断加强领导、加大投入，有关部门创新思路、狠抓落实，做了大量的富有成效的工作。一是努力构建“服务网络”体系。根据“科学规划、合理布局、优化配置、方便居民”的原则，对我区的医疗机构进行撤并改造和布局调整，规划建设了11个社区卫生服务中心，在各街道设立了卫生防治站，为社区卫生服务服务提供了资源保障。11家社区卫生服务中心、3家社区卫生服务站在各自服务半径内基本实现了“十分钟内方便就医”的目标。截至今年第一季度，我区社区卫生服务机构共建立家庭病床135张，家庭健康档案7.8万份。去年家庭病床使用为861人次，门诊及巡诊服务量33.6万人次，占辖区医疗门诊总量的14%。现各社区平均日就诊量已达83.6人次。二是不断加大“规范化”管理力度。加强内涵建设，健全管理机制，实行了一体化和标准化管理。严格依法监督，实施量化管理，促使各社区卫生服务机构依法行医、规范执业。强化质量管理，提高服务效能，通过多种手段和形式促进社区卫生医疗服务质量的提高。同时，着力抓好“引进、培训、管理”三个环节，积极推进社区卫生服务人才队伍建设。现社区卫生服务的从业人员343人，平均每万人拥有3.6个医生、4个护士。三是深入开展“卫生进社区”活动。在积极改善就诊服务的同时，加大宣传引导和走出家门、深入社区，为群众送健康、送服务的力度，开展了以健康干预、疾病预防、妇幼保健、医疗康复、红十字服务进社区和送医送药、医疗回访、危病护理、临终关怀、家庭病床、健康普查、康复指导、免疫接种、产后访视、温暖救助进家庭为主要内容的“五进社区，十进家庭”活动，使居民群众真切感受到了社区卫生服务带来的便利。四是不断完善“优惠服务”措施。以降低群众就医成本为目标，推出“四项减免”措施。以提升医疗服务质量为目标，推出“十项承诺”措施。以减免低保人员医疗支出为目标，推出“十项优惠”措施。同时，推行“一状一证一卡”，对低保户、伤残户、边缘户、农民工等特殊群体实行“医疗救助”服务，使居民群众“看病难、看病贵”等问题得到一定程度的缓解。五是不断强化“健康管理”措施。坚持“教育在先，防病在前”的原则，充分发挥社区卫生服务机构作用，积极加强对辖区居民的健康教育与管理。建立辖区居民健康档案，为开展健康管理提供基础依据。加强社区健康教育宣讲，在社区、公共场所开展健康知识和疾病防治知识讲座，提高了辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率。

二、存在问题

我区在公共卫生服务体系建设和社区卫生服务方面尽管取得了很大的成绩，但由于主客观条件限制，仍存在一些影响公共卫生服务体系建设和影响居民群众看病、治病的困难和问题。主要表现在：一是群众看病难、看病贵的问题仍然存在。辖区医疗资源配置虽然相对饱和，常见病、多发病就诊相对比较便利，但一些大医院专家诊、住院就诊等方面还存在号位子、排长队的现象，一些疑难病的诊治难以在本地完成，看病难的问题在一定程度仍困扰着辖区群众。为缓解群众看病贵的问题，市、区政府虽对一些困难群众实行了医疗救助措施，但受宏观体制、医疗保险发展缓慢等因素的影响，群众看病贵，尤其是一些未参加医保的慢性病患者、城市边缘人群看不起病的问题仍然比较突出。另外，我区人口老龄化问题相对严峻，60岁以上老年人占20.9%，高于大连市15.6%的平均水平，客观上导致辖区慢性病率较高、医疗支出数额较大，加剧了我区群众看病贵的问题。二是社区卫生服务工作还存在薄弱环节。由于服务设施、医疗设备、技术力量等方面限制，加之医疗保险等政策制度不完善，“小病在社区、大病进医院”的就医习惯和流程还未形成，社区服务机构与大医院的双向转诊机制还未真正建立起来，影响了社区卫生服务的健康发展。我区现有的社区卫生服务机构以民营为主，随着医疗保险政策放开、慢病管理放开、集体个体医疗机构准入放开、药品价格放开，其原享受的政策优势逐步弱化，生存压力逐年增大。出于生存压力与逐利本性，社区卫生服务机构公益服务没有得到充分体现，“以药养医”情况十分突出，应承担的公共服务职能未完全到位。三是人才队伍建设还有不足。卫生系统事业人员年龄偏高、学历偏低、专业技术人才短缺的现象比较严重。完善的用人机制没有真正建立起来，影响工作人员积极性、主动性的发挥。缺乏合理的人才流动机制，好的人才难引进，现有的人员难调出，影响了卫生系统队伍的整体活力。由于社区卫生服务人员来源渠道较窄，加之工作强度较高、待遇相对较低，致使人才不足、人员不稳，影响服务质量和水平。四是政策投入机制不完善。虽然我区已经实施了按每万人每年4万元的公共服务补助政策，但是与社区卫生服务发展需求相比投入仍显不足，影响社区卫生服务公益性的发挥。

三、思路对策

针对上述存在的问题，我们以完善公共卫生服务体系、解决群众“看病难、看病贵”问题为目标，借鉴友好城区经验和做法，并综合方方面面的意见建议，就我区公共卫生服务体系建设、社区卫生服务服务发展等方面，提出以下思路和对策。

1、进一步提高公共卫生体系建设水平。一是应注意整合辖区公共卫生服务资源。充分总结“非典”期间公共卫生服务尤其是疾病预防控制体系建设的经验，加强同市级预防保健机构的配合，坚持不求所有、但求所用的原则，依托辖区市级公共卫生服务机构集中的优势，进一步加大辖区卫生资源整合力度，努力形成“资源共享、区域联动”的良好局面，为我区公共卫生服务体系提供资源支持。二是应充分提高区属公共卫生资源使用效率。近年来，我区加大公共卫生硬件建设投入力度，对区疾控中心、妇幼保健院、卫生监督所等设施进行了改建或改造。为此，应坚持建、管、用并重的原则，确保好的硬件产生好的效果。同时，可采取内部共享、有偿外租等做法，提高新配置设备使用率，防止资源闲置和浪费，充分发挥这些资源设施在公共卫生服务中的应有作用。三是应充分挖掘和调动事业单位活力。加强工作指导，细化工作职责，搞好工作考核，引导和促使卫生系统各事业单位立足各自职能，搞好分工协作，承担起在公共卫生服务体系建设中的主力军作用。探索建立充满生机与活力的用人机制。根据事业单位改革原则，按照精干、效能的要求，加大人事用工管理制度改革，采取双向选择、竞争上岗、择优聘用、合同管理等办法，激发事业单位内部活力，建立起有利于调动工作积极性的用人机制。严格绩效考核，将考核成绩与收入挂钩，采取考核不合格人员待岗培训或调离岗位等做法，为引进人才腾出位置，逐步解决人员有序进出等问题，为公共卫生服务提供人才保障。

2、进一步深化社区卫生服务工作。一是应进一步完善和落实有利于社区卫生发展的配套政策。我区应学习借鉴重庆等地的做法，认真落实大连市关于社区卫生补助相关规定，足额安排补助经费，逐步建立科学的政策补偿机制，减轻社区卫生机构生存压力，使其有余力兼顾好公共卫生服务职能。二是应着力建立和完善社区卫生机构与其他医疗机构的协作制度。继续加强对社区卫生服务机构的宣传，提升群众认可度与信任度，努力引导群众形成小病在社区就医的习惯，使社区卫生服务中心发挥好在全区综合卫生保障中的基础作用。加强引导和协调，促进社区卫生机构与辖区大医院建立长期稳定的双向转诊合作关系，使二者合理分工、错位服务、密切协作、相互支持，努力形成分级医疗、双向转诊的机制和“小病”在社区、“大病”进医院的格局。鉴于社区卫生服务人才力量相对薄弱的实际，可协调引导社区卫生机构与大医院合作建立人才培训和交流制度，安排社区医院的医护人员轮流到大医院培训进修，也可安排大医院的医护人员到社区卫生机构实习，促进我区卫生服务队伍整体素质的提高。三是应继续加强对社区卫生服务机构的规范管理。继续加大软硬件建设和人才引进力度，进一步强化社区卫生服务规范化建设，优化就医环境、就医流程，努力创造便捷化、亲情化的卫生服务。在落实服务规范、巩固现有服务成果的基础上，创新服务方式，采取社区巡诊、跟踪服务等形式，进一步提升社区服务水平。培育特色，构筑优势，扶持发展一批以中医、康复等为服务特色的社区卫生服务机构，增强竞争优势，提升效益水平。搞好监督检查和业务指导，促使社区卫生服务机构完善服务功能，提升服务水平。建立政府购买服务制度，围绕社区卫生机构六项功能，制定社区卫生服务机构目标责任制管理考核方案，量化考核指标，尤其把群众满意率作为考核的重要依据，将公共服务职能完成情况与政府投入结合起来。建立考核奖励制度，从社区卫生服务机构的卫生经费中提取一定比例作为考核奖励经费，根据考核结果，采取以奖代补的方式，调动社区卫生服务机构的开展公共卫生服务的积极性，推动其由偏重逐利型向公益与营利并重型转变。

3、在能力所及的范围内解决群众看病贵的问题。一是应关注解决重点人群的看病问题。以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为重点，深入开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和对一般常见病、多发病的诊疗服务。二是应继续开展惠民医疗服务。继续落实好我区现有的“四项减免”、“十项承诺”、“十项优惠”等医疗救济和补助政策，并在市政府出台的城市困难居民医疗救助办法的基础上，根据我区权力所及和财力允许的范围，加大对特殊群体医疗救助力度，以低保户、城市边缘人群、未参加医保的慢性病患者为救助对象，采取门诊医疗补助、就诊减免部分费用、一次性救济等方式，逐步建立健全优先向重点人群倾斜的医疗救助长效机制，缓解这部分人看病贵或看不起病的问题。三是应探索推行药品集中招标采购做法。鉴于药价在群众医疗支出中占有很大部分的实际，我区应探索加强对药品的统一监管与调控。可考虑协调辖区医疗机构结成药品采购同盟，尽可能地压低药品进价，为居民群众提供实惠。

如何进一步发展我国社区服务事业

但是，仅仅立足于社区服务主体各自职责的履行还远远不够，整合社会资源、创设资源共享机制能够为完善社区服务提供新的视域。

关键词：社区服务 资源整合 共建互助 资源共享机制一、社区服务的概念及社区服务的提供主体

（一）社区概念的界定

有人把社区比喻为城市的“神经末梢”，意在体现社区在城市发展中的基础性地位。诚然，社区作为城市的基本单元，一方面是国家行政权力在城市延续的最底层，起到了传递和检验公共政策的作用；另一方面社区作为整合社会资源的平台与载体，又从一个独立的空间推动着社会的发展。上世纪80年代初，社区服务对于社区工作者来说还是一个比较陌生的词汇，如今，社区服务已然成为社区建设的龙头和社区工作的核心，足可见社区服务事业突飞猛进的发展。发展的过程也是一个不断完善“社区服务”内涵的过程，尽管不同学者从各自的研究领域出发对“社区服务”进行了不同的概括，但社区服务的基本原则、本质属性和重点领域是不变的。笔者认为，社区服务是在政府的支持与引导下，以街道和社区居委会为平台整合各种社会资源，依据社区居民的实际需求提供的各种服务性产品和服务性活动。社区服务的提供主体包括政府、社区、非营利组织和企业。

（二）社区服务的提供主体1.政府政府要对社区服务的总体发展做出规划设计，在社区服务宏观政策制定上进行分类指导，对社区服务所需的组织、人员和基础设施做出安排。政府应利用其充分的经济资源和行政资源协调各方利益，为各方实现目标提供资金支持。政府还要制定各种界定性政策、导向性政策和扶持优惠性政策，并用经济、行政、法律等手段监督政策的落实。

2.社区居委会

社区居委会是社区服务的实施者。在“社区服务”开展以前，社区居委会在社区服务方面的职能并不多，主要是进行普法宣传、计生、治安、扫盲等方面的工作。随着政府和企业将社会职能逐渐剥离，社区服务成为社区居委会的主要工作。由于社区居民的生活需求不尽相同，各种社会组织的价值取向不尽一致，所以社区居委会还担负着协调各方利益的职责。社区居委会需要使社区服务具有更大的包容性，使各种组织的优势在社区内充分发挥。

3.企业企业是社区服务的提供主体之一，主要完成的是“私产品”的提供。企业提供社区服务最大的优势在于便利，能够就近解决居民所需。随着居民生活水平的不断提高，对服务的质量和内容都有更高的要求，所以近年来企业更加重视社区市场的投入，并且在一些地区以“特许经营”等方式参与了公共物品的提供，以提高企业的品牌价值。

4.非营利组织

“社区非营利组织是指活跃在社区，以满足社区居民的不同需求为目的，由居民自主成立并参加，不以营利为目的，主动自愿承担社区公共事务和公共福利事业，向社会提供服务的社区中介机构”。非营利组织的服务范围极其广泛，可以覆盖到社区服务的任何一个领域，在实践中例如社区垃圾清理、职业中介、岗位技能培训、青少年活动中心、残疾人工作站、社区文体活动等都是由社区非营利组织提供的。非营利组织通过这些服务的提供，弥补了政府、社区以及企业的缺位。

二、整合社会资源开展社区服务的新模式——创设共建互助联合会

当前，全国各地的社区服务普遍存在服务资源无法有效整合、服务资金缺乏长效保障机制、服务场所紧张、服务项目与居民需求不相适应等问题。带着这些问题，笔者探访了北京市T街道L社区，该社区辖区总面积0.8平方公里，驻区范围内有中央、市、区属单位以及“两新”组织135家，其中市区属单位13家，中小学校3所，个体门店63家，私营企业56家。鉴于社区面积大、资源丰富的实际特点，该社区提出了依托社区共建开展社区服务的思路并在党建协调委员会、党员活动站的基础上创设了名为“共建互助联合会”的新型组织。

（一）共建互助联合会简介

1.组织宗旨

L社区共建互助联合会（以下简称互助会）由社区范围内的单位和居民自愿组成，互助会的宗旨是以辖区所有单位和居民的共同利益、共同需求、共同目标、共同发展为纽带，通过互助会的模式，为社区、单位、居民三方之间搭建起相互沟通与联系的平台，创建交流与合作的载体，从而实现社区、单位、居民资源共享、信息共用、双向服务、多方协作、互利双赢的共建格局，带动地区经济社会发展。

2.组织结构

互助会下设理事会，由社区党委、社区居委会和成员单位的人员组成，负责具体工作的开展。理事会负责承担各项日常工作，包括：负责各项共建互助活动的部署、实施、总结等有关工作；每年举行一次会员评优活动，并予以适当奖励；统筹、协调、解决工作中出现的问题；受理、登记辖区单位入会申请；完成理事会其他工作。

3.活动形式及内容

一是社区党委、社区居委会、社区服务站将为会员单位提供各项社区服务，并将社区居民和辖区单位的需求与服务进行对接，通过会议、宣传栏等多种形式向会员单位通报地区各项工作进展情况，为会员单位提供政策信息、导向服务等，为地区营造良好的发展氛围。

二是举办企业经营、管理、法律、信息化等方面的培训和讲座。根据企业在发展中遇到的热点、难点问题，社区可有针对性地邀请工商、税务、劳动等职能部门参加，以现场交流、互动讨论的形式为企业答疑解难，帮助企业健康发展。

三是举办会员沙龙。沙龙活动将邀请会员单位、社区党员、居民代表参加，围绕推动科学发展、促进和谐社区建设等方面开展主题论坛，参加人员可根据自身情况做主题发言，促进社区、单位、居民三方的经验交流，为三方搭建信息平台。

宏观社会工作方法包含哪些方法这些具体方法各有什么工作模式和工作程序

社会工作方法是指在社会工作中实施各种服务的方式、程序与步骤。一般分为直接服务方法和间接服务方法两大类。直接服务方法是给受助者直接提供社会服务，通常包括社会个案工作、社会团体工作和社区工作。间接服务方法指对受助者实施帮助前的社会工作活动形式，通常包括社会工作行政、社会工作督导、社会工作咨询和社会工作研究等。

社会个案工作、社会团体工作、社区工作3种方法,在解决和预防社会问题，调适社会关系，促进社会功能的正常发挥等方面相互关联，在当代的社会工作中，已呈现出一体化、综合化的趋势。主要有以下几个方面:

①社会个案工作。这是社会工作中最先发展起来的一种科学的专业服务方法，对象是作为社会成员的个人或作为社会细胞的家庭。运用各种现代科学知识与技术，帮助个人或家庭解决或预防困难和问题,改善个人或家庭的生活,使之获得幸福。

②社会团体工作。以团体为服务对象，主要运用科学知识协调团体与成员之间、成员与成员之间及团体之间的各种关系，促进团体成员与团体生活的健康发展，使团体及其成员能及时克服困难，解决面临的各种问题。

③社区工作。以社区为对象开展社会工作的一种方法。包括社区组织、社区服务与社区发展。任务主要是了解社区的问题与需要，利用社区的人力、物力、资源，争取社区外的配合、协作与支持，帮助社区及时解决面临的困难与问题，促进社区福利事业的发展，使社区在社会发展中发挥更好的作用。中国城市的居民委员会与农村的村民委员会是具有中国特点的社区工作。

社区工作的发展前景怎么样

1、社区服务机构和设施数量不断上升

2000年以来，我国社区服务机构和设施数量整体呈上升趋势。截至2019年底，全国共有各类社区服务机构和设施52.8万个，其中社区服务机构数量为46.17万个。城市社区综合服务设施覆盖率92.9%，农村社区综合服务设施覆盖率59.3%。

近年来中国社区服务指导中心有下降的趋势，2019年Q4中国社区服务指导中心数量数为580个，2018Q4社区服务指导中心数量数为596个，2019年Q4较2018Q4数量有所减少。2020年上半年中国社区服务中心为515个，与2020年Q1相比数量有所下降。

2010年以来，我国社区服务中心逐年增加，2019年，我国社区服务中心数量达到2.7万个。随着人们消费结构的变化和人口老龄化的加剧，预计未来社区服务中心数量将继续增加。

近年来，中国社区服务站数量不断增长，2019年中国社区服务站数量增长迅速，达到22.5万个，同比增长51.01%。

2011-2019年中国其他社区服务设施数量呈现先上升后下降的趋势，2011-2014年我国其他社区服务设施数量不断上升，而后开始逐年缓慢下降，但基本仍维持在110000个以上。2019年其他社区服务设施数量为106488个;2020年上半年其他社区服务设施数量进一步下降为100857个。

2、社区服务机构区域分布不均衡

截至2020年6月底，山东省拥有社区服务指导中心数量最多，为76家，占比14.76%;其次是江苏省，拥有社区指导中心数55家，占比为10.68%。

截至2020年6月底，江苏省拥有社区服务中心数量最多，达到3639家，占比为12.42%;其次是浙江省，拥有社区服务中心数3548家，占比为12.11%。

截至2020年6月，河南省拥有社区服务站数量最多，达到42930家，占比为17.27%;其次是广东省，拥有社区服务站数25656家，占比为10.32%。

截至2020年6月底，广东省其他社区服务设施数量最多，达到28932家，占比为28.69%;其次是江苏省，拥有社区服务站数19322家，占比为19.16%。

3、农村社会服务机构整体发展水平较低

2019年Q4中国社区服务指导中心数量数为580个，其中农村社区服务指导中心数量占比较少，2019年Q4农村社区服务指导中心数量仅为16个。

2019年Q4中国社区服务中心数量为25595个，其中农村占比不断提升，2019Q4农村社区服务中心占全国社区服务中心为10203个，占比为40%左右。

2017年农村社区服务占比仅为49.0%。随着农村的不断发展，农村社区服务站的数量不断增多。2019Q4农村社区服务站数量为90860个，占比为53.4%。

更多数据请参考前瞻产业研究院《中国社区服务行业市场前瞻与发展战略规划分析报告》。

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